بیمه دی بیمه درمان تکمیلی انفرادی فیلد های "*" اجباری هستند انتخاب طرحبیمه پایه:* دارم ندارم انتخاب طرح (فرانشیز ۳۰%)*طرح ۳ ستاره (۰ تا ۱۵ سال)طرح ۵ ستاره (۰ تا ۱۵ سال)طرح ۸ ستاره (۰ تا ۱۵ سال)طرح ۳ ستاره (۱۵ تا ۴۵ سال)طرح ۵ ستاره (۱۵ تا ۴۵ سال)طرح ۸ ستاره (۱۵ تا ۴۵ سال)طرح ۳ ستاره (۴۵ تا ۶۰ سال)طرح ۵ ستاره (۴۵ تا ۶۰ سال)طرح ۸ ستاره (۴۵ تا ۶۰ سال)طرح ۳ ستاره (۶۰ تا ۷۰ سال)طرح ۵ ستاره (۶۰ تا ۷۰ سال)طرح ۸ ستاره (۶۰ تا ۷۰ سال)لطفا طرح و بازه ی سنی خود را به درستی انتخاب کنیدانتخاب طرح (فرانشیز ۲۰%)*طرح ۳ ستاره (۰ تا ۱۵ سال)طرح ۵ ستاره (۰ تا ۱۵ سال)طرح ۸ ستاره (۰ تا ۱۵ سال)طرح ۳ ستاره (۱۵ تا ۴۵ سال)طرح ۵ ستاره (۱۵ تا ۴۵ سال)طرح ۸ ستاره (۱۵ تا ۴۵ سال)طرح ۳ ستاره (۴۵ تا ۶۰ سال)طرح ۵ ستاره (۴۵ تا ۶۰ سال)طرح ۸ ستاره (۴۵ تا ۶۰ سال)طرح ۳ ستاره (۶۰ تا ۷۰ سال)طرح ۵ ستاره (۶۰ تا ۷۰ سال)طرح ۸ ستاره (۶۰ تا ۷۰ سال)لطفا طرح و بازه ی سنی خود را به درستی انتخاب کنیدمجموع مشخصات بیمه شدهنام*نام خانوادگی*کد ملی*شماره موبایل*جنسیت* مرد زن سن بیمه شده*لطفا یک عدد مابین ۰ تا ۷۰ وارد کنید.نشانی منزل* نشانی شهر آذربایجان شرقیآذربایجان غربیاردبیلاصفهانالبرزایلامبوشهرتهرانچهارمحال و بختیاریخراسان جنوبیخراسان رضویخراسان شمالیخوزستانزنجانسمنانسیستان و بلوچستانفارسقزوینقمکردستانکرمانکرمانشاهکهگیلویه و بویراحمدگلستانگیلانلرستانمازندرانمرکزیهرمزگانهمدانیزد استان کدپستی مشخصات بیمه گذارنام*نام خانوادگی*کد ملی*شماره موبایل*جنسیت* مرد زن سن بیمه گذارلطفا یک عدد مابین ۰ تا ۶۰ وارد کنید.نسبت با بیمه شدهپدرمادرسایراطلاعات حسابشماره شبا ( بدون IR )*نام بانک*ملیملتتجارتصنعت و معدنکشاورزیمسکنصادراترفاه کارگرانسپهتوسعه صادرات ایرانپست بانکپاسارگادپارسیاناقتصاد نوینسرمایهسامانکارآفرینگردشگریسینادیشهرایران زمینمهر ایرانرسالتآیندهسوابق بیمه ایبیمه گر پایه*ندارمتامین اجتماعینیرومسلحبیمه سلامتکمیته امدادسایرآیا تاکنون بیمه درمان تکمیلی نزد شرکت های بیمه گر داشته اید؟* بله خیر نام بیمه گر قبلیمیزان خسارتمیزان خسارت دریافتی از بیمه نامه قبلی چه میزان وبابت چه موردی بوده است؟پرسشنامه سلامتقد*سانتی متروزن*کیلوگرم۱) آیا به بیماری های دستگاه تنفسی مبتلا بوده و یا می باشید؟* بله خیر سل ریوی ، برونشیت مزمن ، سرطان ریه ، فیبروز ریه ، نارسایی تنفسی ، آسم ، آلرژیتوضیحات*نوع بیماری،مدت زمان ابتلا،وضعیت حال حاضر بیماری،داروهای مصرفی و ...۲) آیا به بیماری های قلب و عروق مبتلا بوده و یا می باشید؟* بله خیر فشار خون بالا ، سکته قلبی ، درد قفسه سینه ، سابقه جراحی قلب باز ، تنگی یا نارسایی دریچه قلبی ، آریتمی قلبی ، پیس میکر قلبی ، سابقه آنژیوپلاستی (استنت و بالون) ، آنژیوگرافی ، جراحی پیوند آئورت ، کاردیومیوپاتی ، نارسایی قلبی ، اختلالات عروقی ، واریس ، جراحی عروقیتوضیحات*نوع بیماری،مدت زمان ابتلا،وضعیت حال حاضر بیماری،داروهای مصرفی و ...۳) آیا به بیماری های خونی مبتلا بوده و یا می باشید؟* بله خیر لنفوم،لوسمی،هموفیلی،اختلال انعقاد خون،سابقه زریق خون،غده لنفاوی بزرگ شده،کم خونی،نقص ایمنی مادرزادی،آنمی آپلاستیک،تالاسمیتوضیحات*نوع بیماری،مدت زمان ابتلا،وضعیت حال حاضر بیماری،داروهای مصرفی و ...۴) آیا به بیماری های گوارشی مبتلا بوده و یا می باشید؟* بله خیر تهوع و اسفراغ مکرر،سیروز کبدی،هپاتیت مزمن،واریس مری،التهابی روده،پانکراتیت،خونریزی گوارشی،زردی،دردهای مزمن شکمی،نارسائی کبدی،پولیپوزفامیلیانتوضیحات*نوع بیماری،مدت زمان ابتلا،وضعیت حال حاضر بیماری،داروهای مصرفی و ...۵) آیا به بیماری های اعصاب و روان مبتلا بوده و یا می باشید؟* بله خیر اسکیزوفرنی،اختلال خلق دوقطبی،افسردگی شدید،اضطراب،اقدام به خودکشیتوضیحات*نوع بیماری،مدت زمان ابتلا،وضعیت حال حاضر بیماری،داروهای مصرفی و ...۶) آیا به بیماری های اعصاب مبتلا بوده و یا می باشید؟* بله خیر صرع(تشنج)،سابقه سکته مغزی،حمله گذاری مغزی،ام اس،بی حسی و فلجی،آلزایمر،آنوریسم مغزی،فراموشی،پارکینسون،تومور مغزی،کما،معلولیت ذهنی با ضریب هوشی زیر ۵۰توضیحات*نوع بیماری،مدت زمان ابتلا،وضعیت حال حاضر بیماری،داروهای مصرفی و ...۷) آیا به بیماری های کلیه و مجاری ادرار مبتلا بوده و یا می باشید؟* بله خیر نارسایی مزمن کلیه،مجاری ادرار،پروستات،خون در ادرار،سنگ کلیهتوضیحات*نوع بیماری،مدت زمان ابتلا،وضعیت حال حاضر بیماری،داروهای مصرفی و ...۸) آیا به بیماری های استخوان و مفاصل مبتلا بوده و یا می باشید؟* بله خیر آرتریت روماتوئید،لوپوس،سوگرن،خشکی و درد مفاصل،درد های عضلانی،اسپوندیلیت آنکلیوزان،بدشکلی(انحراف) اندام هاتوضیحات*نوع بیماری،مدت زمان ابتلا،وضعیت حال حاضر بیماری،داروهای مصرفی و ...۹) آیا به بیماری های پوستی مبتلا بوده و یا می باشید؟* بله خیر بهجت،پمفیگوس،ایکتیوز پوستی،خال های بزرگ در حال رشد،خال های تغییر رنگ یافته،توده جلدی،سوختگی درجه ۳،سارکوئیدوز،پسورایزیس عارضا دار مقاوم به درمان،خونریزی زیرپوستیتوضیحات*نوع بیماری،مدت زمان ابتلا،وضعیت حال حاضر بیماری،داروهای مصرفی و ...۱۰) آیا به بیماری های گوش و حلق و بینی و چشم مبتلا بوده و یا می باشید؟* بله خیر کاهش شنوایی،خونریزی های بینی،کاهش بینایی،نابینایی،کاشت حلزون شنوایی،سرگیجه،خونریزی یا جداشدگی شبکیهتوضیحات*نوع بیماری،مدت زمان ابتلا،وضعیت حال حاضر بیماری،داروهای مصرفی و ...۱۱) آیا به بیماری های غدد داخلی مبتلا بوده و یا می باشید؟* بله خیر دیابت،هیپر یا هیپوتیروئیدی،کاهش یا افزایش اشتها،چربی خون بالا،دیابت وابسته به انسولینتوضیحات*نوع بیماری،مدت زمان ابتلا،وضعیت حال حاضر بیماری،داروهای مصرفی و ...۱۲) آیا به بیماری های عفونی مبتلا بوده و یا می باشید؟* بله خیر سل،ایدز،هپاتیت،مالاریا،کیست هیدانیکتوضیحات*نوع بیماری،مدت زمان ابتلا،وضعیت حال حاضر بیماری،داروهای مصرفی و ...۱۳) آیا به بیماری های تومور یا سرطان مبتلا بوده و یا می باشید؟* بله خیر توضیحات*نوع بیماری،مدت زمان ابتلا،وضعیت حال حاضر بیماری،داروهای مصرفی و ...۱۴) آیا سابقه پیوند اعضا داشته اید؟* بله خیر توضیحات*نوع بیماری،مدت زمان ابتلا،وضعیت حال حاضر بیماری،داروهای مصرفی و ...۱۵) آیا سابقه بیماری دندان داشته اید؟* بله خیر توضیحات*نوع بیماری،مدت زمان ابتلا،وضعیت حال حاضر بیماری،داروهای مصرفی و ...۱۶) آیا سابقه نازایی داشته اید؟* بله خیر توضیحات*نوع بیماری،مدت زمان ابتلا،وضعیت حال حاضر بیماری،داروهای مصرفی و ...۱۷) آیا از نزدیکان درجه یک شما سابقه بیماری خاص دارند؟* بله خیر توضیحات*نوع بیماری،مدت زمان ابتلا،وضعیت حال حاضر بیماری،داروهای مصرفی و ...۱۸) آیا سابقه بیماری های زنان داشته اید؟* بله خیر کیست تخمدان،فیبروم رحم،یائسگی،خونریزی های غیر معمول،سقط جنینتوضیحات*نوع بیماری،مدت زمان ابتلا،وضعیت حال حاضر بیماری،داروهای مصرفی و ...۱۹) آیا سابقه بستری در بیمارستان یا آسایشگاه داشته اید؟* بله خیر توضیحات*نوع بیماری،مدت زمان ابتلا،وضعیت حال حاضر بیماری،داروهای مصرفی و ...۲۰) آیا سابقه عمل جراحی داشته اید؟* بله خیر توضیحات*نوع بیماری،مدت زمان ابتلا،وضعیت حال حاضر بیماری،داروهای مصرفی و ...۲۱) آیا سابقه نقص عضو داشته اید؟* بله خیر توضیحات*نوع بیماری،مدت زمان ابتلا،وضعیت حال حاضر بیماری،داروهای مصرفی و ...۲۲) آیا سابقه ازکار افتادگی داشته اید؟* بله خیر توضیحات*نوع بیماری،مدت زمان ابتلا،وضعیت حال حاضر بیماری،داروهای مصرفی و ...۲۳) آیا سابقه استفاده از سیگار،مشروبات الکلی،مواد مخدر داشته اید؟* بله خیر توضیحات*نوع بیماری،مدت زمان ابتلا،وضعیت حال حاضر بیماری،داروهای مصرفی و ...۲۴) آیا سابقه استفاده بلند مدت از دارو داشته اید؟* بله خیر توضیحات*نوع بیماری،مدت زمان ابتلا،وضعیت حال حاضر بیماری،داروهای مصرفی و ...۲۵) آیا حامله می باشید ؟* بله خیر توضیحات*نوع بیماری،مدت زمان ابتلا،وضعیت حال حاضر بیماری،داروهای مصرفی و ...۲۶) آیا نیاز به عمل جراحی تشخیص داده شده توسط پزشک طی ۱ سال آینده دارید؟* بله خیر توضیحات*نوع بیماری،مدت زمان ابتلا،وضعیت حال حاضر بیماری،داروهای مصرفی و ...۲۷) آیا نیاز به عمل خاص که توسط پزشک تشخیص داده شده است دارید؟* بله خیر توضیحات*نوع بیماری،مدت زمان ابتلا،وضعیت حال حاضر بیماری،داروهای مصرفی و ...۲۸) آیا سابقه هرگونه درد،توده یا ترشح از پستان ها (بانوان) را دارید؟* بله خیر توضیحات*نوع بیماری،مدت زمان ابتلا،وضعیت حال حاضر بیماری،داروهای مصرفی و ...۲۹) غیراز موارد ذکر شده،سابقه بیماری دیگری دارید؟* بله خیر توضیحات*نوع بیماری،مدت زمان ابتلا،وضعیت حال حاضر بیماری،داروهای مصرفی و ...۳۰) آیا سابقه بی اشتهایی و یا کاهش وزن بیش از ۱۰ کیلوگرم طی ۱ سال داشته اید؟* بله خیر توضیحات*نوع بیماری،مدت زمان ابتلا،وضعیت حال حاضر بیماری،داروهای مصرفی و ...بارگذاری مدارکتصویر صفحه اول شناسنامه*حداکثر اندازه فایل: ۵ MB.تصویر کارت ملیحداکثر اندازه فایل: ۵ MB.اگر بیمه شده بالای ۱۸ سال داردتصویر امضا*حداکثر اندازه فایل: ۵ MB.امضا* تمامی اطلاعات درج شده صحیح و مورد قبول اینجانب می باشد*