اینجانب با توجه به مواد ،۱٠ ۱۱ و ۱٢ قانون بیمه ذیل الذکر ، تایید می نمایم کلیه مطالب اعلام شده صحیح بوده و در صورت اطلاع از هر گونه تغییرات بلافاصله شرکت بیمه دی را در جریان امر قرار دهم .
1) به موجب ماده ۱٠ قانون بیمه : در صورتیکه مالی کمتر از قیمت واقعی بیمه شده باشد بیمه گر فقط به تناسب مبلغی که بیمه کرده است با قیمت واقعی مال مسئول خسارت خواهد بود .
2) به موجب ماده ۱۱ قانون بیمه : چنانچه بیمه گذار یا نماینده او با قصد تقلب ، مالی را اضافه بر قیمت عادله در موقع عقد قرارداد بیمه اعلام نموده باشد , عقد بیمه باطل وحق بیمه دریافتی قابل استرداد نمی باشد .
3) به موجب ماده ۱٢ قانون بیمه : هر گاه بیمه گذار عمداً از اظهار مطالبی خودداری کند و مطالب اظهار نشده یا اظهارات کاذبه طوری باشد که موضوع خطر را تغییر داده یا از اهمیت آن در نظر بیمه گر بکاهد عقد بیمه باطل خواهد بود ، حتی اگر مراتب مذکور تائیری در وقوع حادثه نداشته باشد . در این صورت نه فقط وجوهی که بیمه گذار پرداخته است قابل استرداد نیست بلکه بیمه گر حق دارد اقساط بیمه را که تا آن تاریخ عقب افتاده است نیز از بیمه گذار مطالبه کند .
4) اعتبار این پیشنهاد منوط به صدور بیمه نامه و پرداخت حق بیمه بیمه نامه می باشد و این فرم به تنهایی هیچگونه حقی برای بیمه گذار و یا ذینفع ، یا منشاء هیچگونه تعهدی برای بیمه گر نخواهد بود مگر آنکه توافق دیگری بین بیمه گر و بیمه گذار بعمل آمده باشد.