بیمه دی بیمه ثالث بازنشستگان تامین اجتماعی فیلد های "*" اجباری هستند مشخصات بیمهشرکت بیمه*بیمه دیپیش پرداخت*بدون پیش پرداختتعداد اقساط*12345678910مشخصات بیمه گذار (بازنشسته تامین اجتماعی)نام*نام خانوادگی*کد ملی*شماره موبایل*نشانی بیمه گذار* نشانی شهر آذربایجان شرقیآذربایجان غربیاردبیلاصفهانالبرزایلامبوشهرتهرانچهارمحال و بختیاریخراسان جنوبیخراسان رضویخراسان شمالیخوزستانزنجانسمنانسیستان و بلوچستانفارسقزوینقمکردستانکرمانکرمانشاهکهگیلویه و بویراحمدگلستانگیلانلرستانمازندرانمرکزیهرمزگانهمدانیزد استان کدپستی مشخصات مالکنام*نام خانوادگی*کد ملی*شماره موبایل*انتقال تخفیفآیا پلاکی داشته اید که دارای تخفیف بوده باشد؟* بله خیر تاریخچه تعویض پلاکحداکثر اندازه فایل: 5 MB.اگر دارای انتقال تخفیف هستید ، تاریخچه تعویض پلاک را بارگذاری نماییدمورد استفاده خودرو*شخصیتاکسی اینترنتیتاکسی درون شهریتاکسی برون شهریبارکشتعهداتتعهد مالی بیمه نامه*70 میلیون تومان100 میلیون تومان200 میلیون تومان300 میلیون تومان400 میلیون تومان500 میلیون تومان600 میلیون تومان700 میلیون تومان800 میلیون تومان900 میلیون تومان1 میلیارد تومان1 میلیارد و 100 میلیون تومان1 میلیارد و 200 میلیون تومان1 میلیارد و 300 میلیون تومان1 میلیارد و 400 میلیون تومانتعهد جانی2 میلیارد و 800 میلیون تومانتعهد راننده2 میلیارد و 100 میلیون تومانبارگذاری مدارکتصویر سند یا کارت ماشین (رو)*حداکثر اندازه فایل: 5 MB.تصویر کارت ماشین (پشت)حداکثر اندازه فایل: 5 MB.تصویر کارت ملی یا شناسنامه بیمه گذار (بازنشسته تامین اجتماعی)*حداکثر اندازه فایل: 5 MB.تصویر کارت ملی یا شناسنامه مالکحداکثر اندازه فایل: 5 MB.اگر مالک و بیمه گذار فرق می کنندتوضیحات اضافیامضا* تمامی اطلاعات درج شده صحیح و مورد قبول اینجانب می باشد*