بیمه قسطی بیمه ثالث مشاغل آزاد فیلد های "*" اجباری هستند مشخصات بیمهانتخاب شرکت بیمه*بیمه دیبیمه سامانپیش پرداخت*30%تعداد اقساط*6مشخصات بیمه گذارنام*نام خانوادگی*کد ملی*شماره موبایل*نشانی بیمه گذار* نشانی شهر آذربایجان شرقیآذربایجان غربیاردبیلاصفهانالبرزایلامبوشهرتهرانچهارمحال و بختیاریخراسان جنوبیخراسان رضویخراسان شمالیخوزستانزنجانسمنانسیستان و بلوچستانفارسقزوینقمکردستانکرمانکرمانشاهکهگیلویه و بویراحمدگلستانگیلانلرستانمازندرانمرکزیهرمزگانهمدانیزد استان کدپستی مشخصات مالکنام*نام خانوادگی*کد ملی*شماره موبایل*انتقال تخفیفبیمه نامه دارای انتقال تخفیف است؟* بله خیر تاریخچه تعویض پلاکحداکثر اندازه فایل: 5 MB.اگر دارای انتقال تخفیف هستید ، تاریخچه تعویض پلاک را بارگذاری نماییدمورد استفاده خودرو*شخصیتاکسی اینترنتیتاکسی درون شهریتاکسی برون شهریبارکشتعهداتتعهد مالی بیمه نامه*50 میلیون تومان100 میلیون تومان200 میلیون تومان300 میلیون تومان400 میلیون تومان500 میلیون تومان600 میلیون تومان700 میلیون تومان800 میلیون تومان900 میلیون تومان1 میلیارد تومانتعهد جانی2 میلیارد و 100 میلیون تومانتعهد راننده1 میلیارد و 600 میلیون تومانبارگذاری مدارکتصویر سند یا کارت ماشین (رو)*حداکثر اندازه فایل: 5 MB.تصویر کارت ماشین (پشت)حداکثر اندازه فایل: 5 MB.تصویر کارت ملی یا شناسنامه بیمه گذار*حداکثر اندازه فایل: 5 MB.تصویر کارت ملی یا شناسنامه مالکحداکثر اندازه فایل: 5 MB.اگر مالک و بیمه گذار فرق می کنندتوضیحات اضافیامضا* تمامی اطلاعات درج شده صحیح و مورد قبول اینجانب می باشد*