بیمه سامان بیمه درمان تکمیلی انفرادی فیلد های "*" اجباری هستند انتخاب طرحبیمه پایه:* دارم ندارم انتخاب طرح (فرانشیز 30%)*طرح 3 ستاره (0 تا 15 سال)طرح 5 ستاره (0 تا 15 سال)طرح 8 ستاره (0 تا 15 سال)طرح 3 ستاره (15 تا 45 سال)طرح 5 ستاره (15 تا 45 سال)طرح 8 ستاره (15 تا 45 سال)طرح 3 ستاره (45 تا 60 سال)طرح 5 ستاره (45 تا 60 سال)طرح 8 ستاره (45 تا 60 سال)طرح 3 ستاره (60 تا 70 سال)طرح 5 ستاره (60 تا 70 سال)طرح 8 ستاره (60 تا 70 سال)لطفا طرح و بازه ی سنی خود را به درستی انتخاب کنیدانتخاب طرح (فرانشیز 20%)*طرح 3 ستاره (0 تا 15 سال)طرح 5 ستاره (0 تا 15 سال)طرح 8 ستاره (0 تا 15 سال)طرح 3 ستاره (15 تا 45 سال)طرح 5 ستاره (15 تا 45 سال)طرح 8 ستاره (15 تا 45 سال)طرح 3 ستاره (45 تا 60 سال)طرح 5 ستاره (45 تا 60 سال)طرح 8 ستاره (45 تا 60 سال)طرح 3 ستاره (60 تا 70 سال)طرح 5 ستاره (60 تا 70 سال)طرح 8 ستاره (60 تا 70 سال)لطفا طرح و بازه ی سنی خود را به درستی انتخاب کنیدمجموع مشخصات بیمه شدهنام*نام خانوادگی*کد ملی*شماره موبایل*جنسیت* مرد زن سن بیمه شده*لطفا یک عدد مابین 0 تا 70 وارد کنید.نشانی منزل* نشانی شهر آذربایجان شرقیآذربایجان غربیاردبیلاصفهانالبرزایلامبوشهرتهرانچهارمحال و بختیاریخراسان جنوبیخراسان رضویخراسان شمالیخوزستانزنجانسمنانسیستان و بلوچستانفارسقزوینقمکردستانکرمانکرمانشاهکهگیلویه و بویراحمدگلستانگیلانلرستانمازندرانمرکزیهرمزگانهمدانیزد استان کدپستی مشخصات بیمه گذارنام*نام خانوادگی*کد ملی*شماره موبایل*جنسیت* مرد زن سن بیمه گذارلطفا یک عدد مابین 0 تا 60 وارد کنید.نسبت با بیمه شدهپدرمادرسایراطلاعات حسابشماره شبا ( بدون IR )*نام بانک*ملیملتتجارتصنعت و معدنکشاورزیمسکنصادراترفاه کارگرانسپهتوسعه صادرات ایرانپست بانکپاسارگادپارسیاناقتصاد نوینسرمایهسامانکارآفرینگردشگریسینادیشهرایران زمینمهر ایرانرسالتآیندهسوابق بیمه ایبیمه گر پایه*ندارمتامین اجتماعینیرومسلحبیمه سلامتکمیته امدادسایرآیا تاکنون بیمه درمان تکمیلی نزد شرکت های بیمه گر داشته اید؟* بله خیر نام بیمه گر قبلیمیزان خسارتمیزان خسارت دریافتی از بیمه نامه قبلی چه میزان وبابت چه موردی بوده است؟پرسشنامه سلامتقد*سانتی متروزن*کیلوگرم1) آیا به بیماری های دستگاه تنفسی مبتلا بوده و یا می باشید؟* بله خیر سل ریوی ، برونشیت مزمن ، سرطان ریه ، فیبروز ریه ، نارسایی تنفسی ، آسم ، آلرژیتوضیحات*نوع بیماری،مدت زمان ابتلا،وضعیت حال حاضر بیماری،داروهای مصرفی و ...2) آیا به بیماری های قلب و عروق مبتلا بوده و یا می باشید؟* بله خیر فشار خون بالا ، سکته قلبی ، درد قفسه سینه ، سابقه جراحی قلب باز ، تنگی یا نارسایی دریچه قلبی ، آریتمی قلبی ، پیس میکر قلبی ، سابقه آنژیوپلاستی (استنت و بالون) ، آنژیوگرافی ، جراحی پیوند آئورت ، کاردیومیوپاتی ، نارسایی قلبی ، اختلالات عروقی ، واریس ، جراحی عروقیتوضیحات*نوع بیماری،مدت زمان ابتلا،وضعیت حال حاضر بیماری،داروهای مصرفی و ...3) آیا به بیماری های خونی مبتلا بوده و یا می باشید؟* بله خیر لنفوم،لوسمی،هموفیلی،اختلال انعقاد خون،سابقه زریق خون،غده لنفاوی بزرگ شده،کم خونی،نقص ایمنی مادرزادی،آنمی آپلاستیک،تالاسمیتوضیحات*نوع بیماری،مدت زمان ابتلا،وضعیت حال حاضر بیماری،داروهای مصرفی و ...4) آیا به بیماری های گوارشی مبتلا بوده و یا می باشید؟* بله خیر تهوع و اسفراغ مکرر،سیروز کبدی،هپاتیت مزمن،واریس مری،التهابی روده،پانکراتیت،خونریزی گوارشی،زردی،دردهای مزمن شکمی،نارسائی کبدی،پولیپوزفامیلیانتوضیحات*نوع بیماری،مدت زمان ابتلا،وضعیت حال حاضر بیماری،داروهای مصرفی و ...5) آیا به بیماری های اعصاب و روان مبتلا بوده و یا می باشید؟* بله خیر اسکیزوفرنی،اختلال خلق دوقطبی،افسردگی شدید،اضطراب،اقدام به خودکشیتوضیحات*نوع بیماری،مدت زمان ابتلا،وضعیت حال حاضر بیماری،داروهای مصرفی و ...6) آیا به بیماری های اعصاب مبتلا بوده و یا می باشید؟* بله خیر صرع(تشنج)،سابقه سکته مغزی،حمله گذاری مغزی،ام اس،بی حسی و فلجی،آلزایمر،آنوریسم مغزی،فراموشی،پارکینسون،تومور مغزی،کما،معلولیت ذهنی با ضریب هوشی زیر 50توضیحات*نوع بیماری،مدت زمان ابتلا،وضعیت حال حاضر بیماری،داروهای مصرفی و ...7) آیا به بیماری های کلیه و مجاری ادرار مبتلا بوده و یا می باشید؟* بله خیر نارسایی مزمن کلیه،مجاری ادرار،پروستات،خون در ادرار،سنگ کلیهتوضیحات*نوع بیماری،مدت زمان ابتلا،وضعیت حال حاضر بیماری،داروهای مصرفی و ...8) آیا به بیماری های استخوان و مفاصل مبتلا بوده و یا می باشید؟* بله خیر آرتریت روماتوئید،لوپوس،سوگرن،خشکی و درد مفاصل،درد های عضلانی،اسپوندیلیت آنکلیوزان،بدشکلی(انحراف) اندام هاتوضیحات*نوع بیماری،مدت زمان ابتلا،وضعیت حال حاضر بیماری،داروهای مصرفی و ...9) آیا به بیماری های پوستی مبتلا بوده و یا می باشید؟* بله خیر بهجت،پمفیگوس،ایکتیوز پوستی،خال های بزرگ در حال رشد،خال های تغییر رنگ یافته،توده جلدی،سوختگی درجه 3،سارکوئیدوز،پسورایزیس عارضا دار مقاوم به درمان،خونریزی زیرپوستیتوضیحات*نوع بیماری،مدت زمان ابتلا،وضعیت حال حاضر بیماری،داروهای مصرفی و ...10) آیا به بیماری های گوش و حلق و بینی و چشم مبتلا بوده و یا می باشید؟* بله خیر کاهش شنوایی،خونریزی های بینی،کاهش بینایی،نابینایی،کاشت حلزون شنوایی،سرگیجه،خونریزی یا جداشدگی شبکیهتوضیحات*نوع بیماری،مدت زمان ابتلا،وضعیت حال حاضر بیماری،داروهای مصرفی و ...11) آیا به بیماری های غدد داخلی مبتلا بوده و یا می باشید؟* بله خیر دیابت،هیپر یا هیپوتیروئیدی،کاهش یا افزایش اشتها،چربی خون بالا،دیابت وابسته به انسولینتوضیحات*نوع بیماری،مدت زمان ابتلا،وضعیت حال حاضر بیماری،داروهای مصرفی و ...12) آیا به بیماری های عفونی مبتلا بوده و یا می باشید؟* بله خیر سل،ایدز،هپاتیت،مالاریا،کیست هیدانیکتوضیحات*نوع بیماری،مدت زمان ابتلا،وضعیت حال حاضر بیماری،داروهای مصرفی و ...13) آیا به بیماری های تومور یا سرطان مبتلا بوده و یا می باشید؟* بله خیر توضیحات*نوع بیماری،مدت زمان ابتلا،وضعیت حال حاضر بیماری،داروهای مصرفی و ...14) آیا سابقه پیوند اعضا داشته اید؟* بله خیر توضیحات*نوع بیماری،مدت زمان ابتلا،وضعیت حال حاضر بیماری،داروهای مصرفی و ...15) آیا سابقه بیماری دندان داشته اید؟* بله خیر توضیحات*نوع بیماری،مدت زمان ابتلا،وضعیت حال حاضر بیماری،داروهای مصرفی و ...16) آیا سابقه نازایی داشته اید؟* بله خیر توضیحات*نوع بیماری،مدت زمان ابتلا،وضعیت حال حاضر بیماری،داروهای مصرفی و ...17) آیا از نزدیکان درجه یک شما سابقه بیماری خاص دارند؟* بله خیر توضیحات*نوع بیماری،مدت زمان ابتلا،وضعیت حال حاضر بیماری،داروهای مصرفی و ...18) آیا سابقه بیماری های زنان داشته اید؟* بله خیر کیست تخمدان،فیبروم رحم،یائسگی،خونریزی های غیر معمول،سقط جنینتوضیحات*نوع بیماری،مدت زمان ابتلا،وضعیت حال حاضر بیماری،داروهای مصرفی و ...19) آیا سابقه بستری در بیمارستان یا آسایشگاه داشته اید؟* بله خیر توضیحات*نوع بیماری،مدت زمان ابتلا،وضعیت حال حاضر بیماری،داروهای مصرفی و ...20) آیا سابقه عمل جراحی داشته اید؟* بله خیر توضیحات*نوع بیماری،مدت زمان ابتلا،وضعیت حال حاضر بیماری،داروهای مصرفی و ...21) آیا سابقه نقص عضو داشته اید؟* بله خیر توضیحات*نوع بیماری،مدت زمان ابتلا،وضعیت حال حاضر بیماری،داروهای مصرفی و ...22) آیا سابقه ازکار افتادگی داشته اید؟* بله خیر توضیحات*نوع بیماری،مدت زمان ابتلا،وضعیت حال حاضر بیماری،داروهای مصرفی و ...23) آیا سابقه استفاده از سیگار،مشروبات الکلی،مواد مخدر داشته اید؟* بله خیر توضیحات*نوع بیماری،مدت زمان ابتلا،وضعیت حال حاضر بیماری،داروهای مصرفی و ...24) آیا سابقه استفاده بلند مدت از دارو داشته اید؟* بله خیر توضیحات*نوع بیماری،مدت زمان ابتلا،وضعیت حال حاضر بیماری،داروهای مصرفی و ...25) آیا حامله می باشید ؟* بله خیر توضیحات*نوع بیماری،مدت زمان ابتلا،وضعیت حال حاضر بیماری،داروهای مصرفی و ...26) آیا نیاز به عمل جراحی تشخیص داده شده توسط پزشک طی 1 سال آینده دارید؟* بله خیر توضیحات*نوع بیماری،مدت زمان ابتلا،وضعیت حال حاضر بیماری،داروهای مصرفی و ...27) آیا نیاز به عمل خاص که توسط پزشک تشخیص داده شده است دارید؟* بله خیر توضیحات*نوع بیماری،مدت زمان ابتلا،وضعیت حال حاضر بیماری،داروهای مصرفی و ...28) آیا سابقه هرگونه درد،توده یا ترشح از پستان ها (بانوان) را دارید؟* بله خیر توضیحات*نوع بیماری،مدت زمان ابتلا،وضعیت حال حاضر بیماری،داروهای مصرفی و ...29) غیراز موارد ذکر شده،سابقه بیماری دیگری دارید؟* بله خیر توضیحات*نوع بیماری،مدت زمان ابتلا،وضعیت حال حاضر بیماری،داروهای مصرفی و ...30) آیا سابقه بی اشتهایی و یا کاهش وزن بیش از 10 کیلوگرم طی 1 سال داشته اید؟* بله خیر توضیحات*نوع بیماری،مدت زمان ابتلا،وضعیت حال حاضر بیماری،داروهای مصرفی و ...بارگذاری مدارکتصویر صفحه اول شناسنامه*حداکثر اندازه فایل: 5 MB.تصویر کارت ملیحداکثر اندازه فایل: 5 MB.اگر بیمه شده بالای 18 سال داردتصویر امضا*حداکثر اندازه فایل: 5 MB.امضا* تمامی اطلاعات درج شده صحیح و مورد قبول اینجانب می باشد*